Директору 

Дома творчества Шлёнской А.И.

от ____________________________

______________________________

(ФИО родителя (законного представителя)

проживающей(го) по адресу

______________________________

______________________________

 

                                                           Заявление

Прошу зачислить моего ребенка________________________________________________________

                                                      (ФИО ребенка)

в объединение_______________________________________________________________________

                                     (название объединения)

с "___" ___________ 20___ г.

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

Число, месяц, год рождения.___________________________________________________________

Школа: ___________________________________________________________  класс ___________

Классный руководитель ______________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (законный представитель) _______________________________________________________

                                                                                 (Ф.И.О., место работы, должность,)

___________________________________________________________________________________

 контактный телефон; дом. ______________ раб._______________ моб_______________________

Отец (законный представитель)________________________________________________________

                                                             (Ф.И.О., место работы, должность,)

___________________________________________________________________________________

контактный телефон; дом. ______________ раб._______________ моб________________________

С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительными программами

Дома творчества, режимом работы объединения ознакомлен(а)________________________  (подпись) 

Согласна(ен) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, уничтожение) персональных данных ребёнка 

Домом творчества

Целью данной обработки является создание особой образовательной среды для всестороннего удовлетворения потребностей детей.

Отзыв согласия на обработку персональных данных может осуществляться в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

 

"____" ___________ 20___ г.                                  _______________________________________

                                                       Подпись родителей (законных представителей)

 

 

Принять в объединение ____________________________ с "__" __________ 20__ г.

Директор                                             ____________                                                 А.И. Шлёнская

                                                                (подпись)                   (расшифровка подписи)